Legitymacja ubezpieczeniowa dla członków rodziny pracownika uprawniająca żonę i dwójkę dzieci Bolesława Nosa do kolejowej opieki lekarskiej. Została wydana 22 czerwca 1964 r. przez PKP Oddział Drogowy w Siedlcach.
Oryginał dokumentu jest w posiadaniu Pani Janiny Nos.